Директору 
       КУВО «УСЗН Железнодорожного района г. Воронежа»
				  (городского округа город Нововоронеж, Борисоглебского городского округа, района г. Воронежа и Воронежской области) 
Ковалёвой Валентине Алексеевне	
 (Ф.И.О. директора)

Заявление о назначении единовременной денежной выплаты женщинам, обучающимся по очной форме обучения, при простановке на учет по беременности начиная с 1 января 2025 года

От 
№ 

	
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
Статус:			
(мать, отец, законный представитель- указать нужное)
Дата рождения:		

Страховой номер индивидуального лицевого счета:		

тел.:		

адрес электронной почты:		

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи		
Серия и номер документа				
Кем выдан		
Регистрация по месту жительства заявителя на территории Воронежской области:

Данные законного представителя или уполномоченного представителя	Ф.И.О.	
		
	Адрес регистрации по месту жительства:	
		
	Телефон:
(служебный/домашний/мобильный)___________________________________
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность:
__________________________________________________________________	
		
	Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или уполномоченного представителя: 
__________________________________________________________________	

Прошу назначить единовременную денежную выплату женщинам, обучающимся по очной форме обучения, при постановке  на учет по беременности  начиная с 1 января 2025 года в соответствии с Законом Воронежской области от 14.11.2008 №103-ОЗ «О социальной поддержке отдельных категорий граждан в Воронежской области» на ребенка (детей):________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество(при наличии) ребенка (детей), дата рождения)

          К заявлению прилагаю:
          1. Документы (копии документов) согласно установленному перечню:
            (перечень прилагаемых документов пишется заявителем собственноручно)
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Денежную выплату прошу направить
Через отделение банка:
Реквизиты	
БИК или наименование банка
		
Корреспондентский счет		
Номер счета заявителя		

        Порядок назначения и выплаты  единовременной денежной выплаты женщинам, обучающимся по очной форме обучения, при постановке на учет по беременности начиная с 1 января 2025 года в соответствии с Законом Воронежской области от 14.11.2008 №103-ОЗ «О социальной поддержке отдельных категорий граждан в Воронежской области»  мне разъяснен.

       Об ответственности за достоверность и полноту представленных документов и сведений, являющихся основанием для назначения единовременной денежной выплаты женщинам, обучающимся по очной форме обучения, при постановке  на учет по беременности начиная с 1 января 2025 года в соответствии с Законом Воронежской области от 14.11.2008 №103-ОЗ «О социальной поддержке отдельных категорий граждан в Воронежской области», предупрежден(на).

      В случае неправомерно полученной единовременной денежной выплаты женщинам, обучающимся по очной форме обучения, при постановке  на учет по беременности  начиная с 1 января 2025 года в соответствии с Законом Воронежской области от 14.11.2008 №103-ОЗ «О социальной поддержке отдельных категорий граждан в Воронежской области»  обязуюсь добровольно вернуть денежные средства в соответствии с действующим законодательством.

Уведомление о принятом решении прошу направить ____________________________________

Дата                                                                           Подпись заявителя

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность. Документы, предоставленные заявителем, соответствуют требованиям действующего законодательства
	Должность, Ф.И.О. (полностью и подпись) специалиста, принявшего заявление и документы	

Заявление зарегистрировано в специальном журнале регистрации заявлений и решений «___»__________20__года.
Регистрационный номер заявления №___________________

	
(линия отреза)

Расписка-уведомление о принятом заявлении и документах

Заявление и документы гр. 	
(фамилия, имя, отчество)
приняты в КУВО «УСЗН 	»
(городского округа город Нововоронеж, Борисоглебского городского округа, района г. Воронежа и Воронежской области)
Дата приема заявления и необходимых документов	Регистрационный номер заявления	Должность, Ф.И.О. (полностью и подпись) специалиста, принявшего заявление и документы	

Перечень документов
Единовременная денежная выплата женщинам, обучающимся по очной форме обучения, при постановке на учет по беременности начиная с 1 января 2025 года

1.Паспорт РФ (копия+оригинал)
2. Снилс (копия+оригинал)
3.Сведения о постановке на учет по беременности в медицинской организации, осуществляющей медицинскую деятельность на территории Воронежской области в связи с беременностью, а также о родоразрешении или прерывании беременности (справка)
4.Сведения о факте обучения по очной форме в общеобразовательной организации либо профессиональной образовательной организации, а также по образовательным программам высшего образования (справка)
5. Банковские реквизиты
6. Свидетельство о рождении (в случае, если ребенок уже рожден)
Наш адрес: г. Воронеж, Ленинский проспект, д. 167 каб. № 1 тел. 223-02-25
 Приемные дни: понедельник, вторник, среда, четверг, 9.00-18.00, пятница 9.00-16.45. Перерыв: с 13.00 до 13.45